Un dispositif mobile de surveillance cardiaque enregistrant durant 30 jours la fibrillation auriculaire après un accident ischémique cérébral (EMBRACE) : un essai clinique comparatif sur échantillon aléatoire

Chef de projet :

David Gladstone, Université de Toronto

Équipe de projet :

Paul Dorian, Université de Toronto
Melanie Spring, Université de Toronto
Martin O'Donnell, Université McMaster
Muhammad Mamdani, Université de Toronto
Kevin Thorpe, Université de Toronto
Andreas Laupacis, Université de Toronto
Moira Kapral, Université de Toronto
Richard Aviv, Université de Toronto
John Blakely, Université de Toronto
Robert Côté, Université McGill
Mike Sharma, Université d'Ottawa
Ashfaq Shuaib, Université de l'Alberta

Résumé du projet :

La fibrillation auriculaire (FA), le trouble le plus fréquemment diagnostiqué du rythme cardiaque, est dangereuse parce qu'elle peut produire des caillots dans le cœur qui peuvent se déplacer vers le cerveau et y provoquer un AVC. Par conséquent, la plupart des patients chez lesquels l'AVC ou l'AIT (l'accident ischémique transitoire aussi appelé « mini-AVC ») est dû à la FA bénéficient de la protection que leur donne la warfarine contre une récurrence; cet anticoagulant réduit le risque d'AVC de 67 %. Sans la warfarine, le risque de récurrence est élevé.

Le problème à résoudre toutefois consiste à améliorer le diagnostic de la FA, puisqu'il s'agit souvent d'une arythmie intermittente et asymptomatique. Les méthodes actuelles sont inefficaces. La plupart des patients reçoivent un moniteur Holter pour enregistrer le rythme cardiaque durant 24 ou 48 heures seulement et, sauf si la FA se manifeste durant la période de surveillance, le diagnostic échoue, la warfarine n'est pas prescrite et un pourcentage des patients subissent un AVC récurrent.

Une technologie novatrice permet maintenant du surveiller les patients sur une durée considérablement plus longue. Notre hypothèse de travail est qu'une surveillance de 30 jours peu de temps après l'AVC ou l'AIT permettra de dépister un plus grand nombre de patients de FA et de prévenir davantage d'AVC récurrents que ne le permet la surveillance standard de 24 heures.

EMBRACE est l'étude de la plus grande envergure jamais entreprise et le premier essai clinique comparatif sur échantillon aléatoire en vue de déterminer la stratégie de diagnostic optimale pour dépister les cas de FA chez les patients d'AVC/AIT. Des patients victimes récentes d'un AVC ischémique ou AIT de cause incertaine (« cryptogénique »), sans antécédents de FA et chez lesquels les tests standards (ECG et Holter) n'ont pas permis de déceler la FA seront enrôlés dans l'étude. La moitié seront choisis de manière aléatoire pour une surveillance électronique de 30 jours (le groupe expérimental) et l'autre moitié pour une répétition du moniteur Holter de 24 heures (le groupe de contrôle). Le moniteur électronique utilisé pour l'étude est programmé de manière à enregistrer automatiquement les épisodes de FA. Il est attaché à une ceinture souple, élastique et légère qui se porte sans difficulté sous les vêtements autour de la poitrine. L'appareil ne requiert pas d'électrodes appliquées sur la peau. Il est donc plus confortable pour le patient que les moniteurs actuels. Il est envisagé d'enrôler 578 patients de 17 centres de soins de l'AVC au Canada sur 2 ans.

Le respect d'un régime de modification des facteurs de risque facilité par des bénévoles non médicaux qualifiés comparé à la pratique médicale habituelle (PARTNERS)

Chef de projet :

Richard Chan, Université de Western Ontario

Équipe de projet :

Vladimir Hachinski, Université de Western Ontario
Allan Donner, Université de Western Ontario
Sumit Majumdar, Université de l'Alberta
Finlay McAlister, Université de l'Alberta
Robert Nolan, Université de Toronto
Michael Harnadek, Centre de sciences de la santé de London
Cheryl Mayer, Centre de sciences de la santé de London
Leanne Casaubon, Université de Toronto
Demetrius Sahlas, Université de Toronto
Michel Beaudry, neurologue, Chicoutimi (Québec)
Brian Buck, neurologue, Edmonton (Alberta)
Barbara Hoppe, Université Memorial de Terre-Neuve
David Howse, neurologue, Hôpital régional de Thunder Bay (Ontario)
John Maher, neurologue, Barrie (Ontario)
Arturo Tamayo, neurologue, Hôpital régional de Brandon (Manitoba)

Résumé de projet :

Le projet PARTNERS vise à déterminer la meilleure stratégie pour réduire l'impact qu'ont les facteurs de risque vasculaire non contrôlés chez les patients à haut risque d'accident ischémique. Les interventions pharmacologiques en temps opportun et l'adoption d'un mode de vie sain permettent de réduire le risque d'AVC, mais le respect du régime de vie est essentiel à son succès. Pourque le patient se soumette à un tel régime de vie, il faut qu'il soit bien conscient des facteurs de risque vasculaire, et en particulier de celui de l'hypertension. L'étude examinera l'efficacité, la durabilité et la rentabilité d'un programme de modification du risque facilité par des bénévoles et comparera ce dernier à la pratique régulière chez des patients récemment victimes d'épisodes d'ischémie cérébrovasculaire.

Il est prévu enrôler 632 patients de 10 centres cliniques au Canada. Les patients admissibles auront récemment subi un épisode d'ischémie cérébrovasculaire et seront hypertendus. Les participants seront de manière aléatoire répartis en un groupe recevant les soins réguliers en pratique médicale (RP) et un groupe recevant les soins médicaux habituels plus un programme de modification du risque facilité par des bénévoles (RB). Les patients dans le groupe RP recevront les soins médicaux habituels plus une consultation de 30 minutes d'une infirmière portant sur les facteurs de risque immédiatement après avoir été tirés au hasard. Les patients dans le groupe RB seront pris en charge de manière standard et mis en contact en clinique ou au téléphone avec un bénévole 10 fois durant la première année de suivi. Le bénévole jouera le rôle d'éducateur, stimulant le patient et lui offrant le soutien d'un pair. Un suivi téléphonique ou une visite à la clinique sont prévus tous les trois mois durant deux ans. La principale mesure de résultat consistera en la baisse de la pression artérielle systolique par rapport aux conditions de base à 12 mois. Les autres mesures seront l'efficacité (l'ampleur du changement du profil des facteurs de risque vasculaires ou comportementaux par rapport aux conditions de base à 12 mois), la durabilité (l'ampleur du changement du profil des facteurs de risque vasculaires ou comportementaux par rapport aux conditions de base à 24 mois), les épisodes cliniques (AVC, infarctus du myocarde, décès, déclin cognitif), la qualité de vie et la rentabilité de l'intervention.

L'importance des facteurs de risque traditionnels et nouveaux dans divers groupes ethniques et régions du monde : INTERSTROKE (Canada)

Chefs de projet :

Martin O'Donnell, Université McMaster
Salim Yusuf, Université McMaster

Équipe de projet :

Philip Teal, Université de la Colombie-Britannique
Moira Kapral, Université de Toronto
Ashfaq Shuaib, Université de l'Alberta
David Gladstone, Université de Toronto
Gordon Gubitz, Université Dalhousie
Frank Silver, Université de Toronto
Mike Sharma, Université d'Ottawa

Résumé de projet :

L'AVC est un important problème de santé publique partout au monde. Le projet INTERSTROKE a comme grand objectif de cerner le rôle des facteurs de risque connus, telle l'hypertension artérielle, et celui des facteurs de risque émergents, telle la génétique, dans les différents groupes ethniques et les différentes régions du monde. Des membres de l'équipe du projet ont réalisé une étude similaire visant l'infarctus du myocarde (IM), appelée INTERHEART. Cette dernière portait sur 30 000 participants de 52 pays et a révélé que 9 facteurs de risque modifiables représentaient plus de 90 % du risque. Une étude similaire s'impose dans le cas de l'AVC pour les raisons suivantes :

• les causes de l'AVC sont bien plus diverses que celles de l'IM,
• un grand nombre des facteurs de risque qu'ont en commun l'AVC et l'IM (p. ex., les lipides) entraînent un risque qui est d'une magnitude fort différente quand on compare les deux maladies et
• les études épidémiologiques de l'AVC sont limitées.

L'étude compare les facteurs de risque que présentent les personnes victimes d'un AVC (les cas) à ceux des personnes qui n'en ont pas subi (les contrôles) dans une vaste étude internationale cas-témoin portant sur environ 30 000 cas et contrôles de quelque 32 pays. Dans les pays on recrutera des personnes représentant les groupes ethniques suivants : caucasien, chinois, asiatique du Sud, africain et autochtone sud-américain. La phase pilote d'INTERSTROKE a débuté en mars 2007 dans 8 pays; le recrutement des 3 200 patients devrait être terminé en juillet 2008. Cette phase, financée par les Instituts de recherche en santé du Canada, comprenait 220 paires de cas-contrôles du Canada. Après la phase pilote, une transition sera faite vers l'étude à grande échelle. Le financement de cette dernière par le Réseau permettra le recrutement de 880 paires additionnelles (pour obtenir un total de 1 000 paires) sur 3 ans dans 6 emplacements au Canada.

Les renseignements essentiels sur les facteurs de risque traditionnels et émergents recueillis grâce à INTERSTROKE orienteront les interventions à l'échelle d'une population visant à réduire le risque d'AVC au Canada. INTERSTROKE suscitera des collaborations nationales et internationales. L'étude sera coordonnée à partir de l'Université McMaster. Le groupe de contrôle d'INTERSTROKE-Canada servira aussi de cohorte pour une étude d'imagerie visant à connaître la prévalence et les facteurs déterminants de l'infarctus cérébral silencieux. INTERSTROKE contribuera énormément à nos connaissances des causes de l'AVC au Canada et ailleurs dans le monde. Elle sera une source précieuse de renseignements utiles pour les initiatives qui seront prises à l'échelle de populations visant à prévenir l'AVC dans les pays à faible revenu comme dans les pays à revenu élevé.

L’évaluation rapide de l’AVC et de l’AIT afin de prévenir une récurrence précoce (FASTER II) : un essai clinique comparatif sur échantillon aléatoire

Chefs de projet :

Michael Hill, Université de Calgary
James Kennedy, Université d’Oxford

Équipe de projet :

Alastair Buchan, Université d’Oxford
Philip Teal, Université de la Colombie-Britannique
Ashfaq Shuaib, Université de l’Alberta
Andrew Demchuck, Université de Calgary
Daniel Selchen, Centre de santé Trillium, Mississauga
Frank Silver, Université de Toronto
Mike Sharma, Université d’Ottawa
Vladimir Hachinski, Université de Western Ontario
Leo Berger, Hôpital Charles LeMoyne, Montréal
Ariane Mackey, Québec (Québec)
Michel Beaudry, Chicoutimi (Québec)
Gordon Gubitz, Université Dalhousie
Stephen Phillips, Université Dalhousie

Résumé de projet :

L’essai pilote FASTER était le premier essai clinique sur échantillon aléatoire portant sur les moyens à déployer afin de prévenir qu’un patient victime d’un AIT ou d’un AVC mineur subisse un AVC ultérieur. Les résultats de la phase pilote internationale ont été présentés à l’European Stroke Conference et ont été fort bien reçus. Le manuscrit a été publié dans la revue Lancet Neurology. Il a été démontré qu’une intervention précoce et rapide peut avoir d’importants avantages pour les patients. La phase pilote n’avait d’autre ambition que d’être une démonstration des principes. Cet important projet de recherche, financé à hauteur de 500 000 $ par le Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires a attiré des investissements totaux de 2 millions de dollars.

L’essai FASTER II réunit le même groupe de collaborateurs à l’échelle du Réseau. Toutefois, pour qu’il soit possible de réunir l’échantillon requis d’environ 2 500 patients pour l’étape principale d’un essai clinique sur échantillon aléatoire, il sera nécessaire d’obtenir une collaboration internationale afin de pouvoir terminer l’essai en temps opportun. Cette collaboration sera assurée par l’entremise de l’Université d’Oxford et le Réseau de recherche sur l’AVC du Royaume-Uni. Les résultats escomptés seraient des lignes directrices fondées sur les données cliniques qui viseraient à améliorer les chances qu’aurait une Canadienne ou un Canadien qui subit un épisode avant-coureur d’éviter un AVC dévastateur.